Tetraspastik

 Ursachen der Schädigung:

 

Bei der Tetraspastik handelt es sich um eine umfassende Schädigung in unterschiedlichen Bereichen der sensomotorischen Hirnrinde.

Dabei spielen z.B. Blutungen, Frühgeburt, Mehrlingsgeburt, Placentadysfunktion, Vergiftung oder häufigere Atemstillstände in den ersten Lebenstagen oder Wochen eine Rolle.

Von einer Tetraspastik spricht man, wenn Arme und Beine gleich stark betroffen sind, d.h. alle 4 Extremitäten (bei miteinbezogenem Rumpf).

 

Es ist der ganze Körper in seiner Sensomotorik mit einbezogen, d.h. der Bereich

 

-  des Kopfes

-  des Rumpfes

-  der Arme / Hände der Beine / Füße

 

Viele der Kinder haben einen konvergenten Strabismus alternans (Einwärtsschielen, Statistisch gesehen ca. 40%).

Häufig geht dieses Störungsbild noch mit einem Anfallsleiden einher, und es kann bis zu BNS - Anfällen kommen.

Diese Anfälle treten häufig in der Zeit zwischen dem 3. - 8. Lebensmonat auf.

Dadurch wird eine der schwersten Formen der cerebralen Bewegungsstörungen weiter ungünstig beeinflußt.

Es ist daher sehr wichtig, daß diese Kinder schnell in ärztliche Behandlung gelangen, damit sie medikamentös eingestellt werden können und frühstmöglich eine sensomotorische Förderung beginnen kann.

Wie die anderen Tonusdysbalancen differenziert man die Tetraspastik in eine leichte, mittelschwere und schwere Form.

Die schwere Form der Tetraspastik kann schon in den ersten Lebenstagen und Wochen diagnostiziert werden.

 

Die schwere Form der Tetraspastik:

Kinder mit der schweren Form von Tetraspastik fallen in den ersten Tagen nach der Geburt auf, weil fast immer die Nahrungsaufnahme schwer gestört ist. Es kann sein, daß den Neugeborenen schon die Such- und Saugreaktionen fehlen, bzw. unvollständig sind. Die Schluckreaktion kann völlig fehlen, so daß die Kinder sondiert werden müssen.

 

In der Bauchlage:

Falls das Kind sich in den ersten Lebenswochen in diese Lage legen läßt, fällt auf, daß es meist noch nicht die "Automatische Reaktion" hat, sondern daß das Muster des TLR dominiert. Aus der Beugehaltung findet das Kind nicht heraus. Man sieht oft schon den Hypertonus in Armen und Beinen.

 

In der Rückenlage:

In dieser Lage weist das Kind schon eine stetige Kopfhaltung im Opisthotonus auf, und man erkennt den starken Beugetonus der Arme und den Strecktonus in den Beinen. Evtl. auch einen starken ATNR. Hierbei fällt der abgeflachte Hinterkopf bei mangelndem lokalen Haarwuchs auf.

   

Frühdiagnostik:

 Das Baby ist schon in der gesamten Beweglichkeit durch den starken Hypertonus des Rumpfes behindert.

Es bewegt sich häufig nur in der Schablone des TLR - ATNR

Bei diesem Bild handelt es sich von Anfang an um eine Schwerstmehrfachbehinderung

 

Die mittelschwere Tetraspastik in den ersten 4 Lebensmonaten:

In den ersten Lebenswochen mit phylogenetischen Beuge- und Streckphase d.h. mit mehr Beugetendenz der ersten 7 Wochen und dann mit mehr Streck- oder Aufrichtungstonus

von der 7. Woche bis zum 3. Monat fällt das Kind auf, weil es schon diese Stadien nicht adäquat durchläuft.

In den ersten Monaten fällt das Kind auf, weil es aus der

Rückenlage:

in einer opisthotonen Kopfhaltung liegt und den Kopf und Körper nur mit Hilfe der Halsstellreaktion drehen kann, oder in der Schablone des ATNR's.

- Die Hände bleiben gefaustet, der Daumen ist eingeschlagen

-  Die Arme in Primärhaltungen

-  Das Kind kommt meist mit den Händen nicht zum Mund

-  Die Arme können nicht gegen die Schwerkraft abgehoben werden

-  Das Kind findet keine Mitte, der Rumpf bleibt asymmetrisch

-  Die Beine gehen mehr in Streckmuster, symmetrisches Strampeln  

-  Isolierte Fußbewegungen fehlen

-  Die Bewegungen sind eckig und ohne Zwischenstufen, die nicht gehalten werden können

-  Intoleranz gegenüber Lagewechsel, der Säugling lässt sich nicht gerne tragen, füttern

   

Entwicklung aus Rückenlage in den ersten 4 Lebensmonaten:

-  Häufig beginnt schon eine Fixierung der Muster ATNR und TLR

-  Durch den ATNR und TLR kommt es zur dauerhaften opisthotonen Kopfhaltung

-  Der Kopf dreht sich meist mit dem ATNR, der hier schon zu persistieren beginnt, von der

   stärker betroffenen Seite weg

-  Die Wirbelsäule beginnt sofort mit einer Asymmetrie zu reagieren - in eine skoliotische

   Haltung, Hüftfehlstellungen werden absehbar

-  Beginn der Kopf – Gesichtsasymmetrie

 

Entwicklung ab 4. - 7. Monat:

In Rückenlage

besteht meist eine opisthotone Kopfhaltung, weiter in Folge des ATNR's mit Fixierung zur weniger betroffenen Seite.

Es besteht weiterhin eine starke Neigung zur Flexionshaltung in den Ellbogengelenken, d.h. die Ellbogen sind gebeugt

Die Hände in Fausthaltung, ulnarabduziert, Daumen adduziert

Kaum, oder kein Öffnen der Hände (wenn, dann sehr, sehr selten)

Die Hand - Hand - Koordination bleibt aus (sowie die anderen Hand - Körper - Koordinationen

Kein Entwicklung der Hand - Mund-, Auge - Hand und Auge - Fuß Koordination (wird durch denATNR verhindert)

Gegenstände können nur angesehen, aber nicht ergriffen werden.

Diese Kinder behalten in allen Extremitäten die Beugehaltung der ersten Lebensmonate (hyperton) bei. So sind keine phasischen Bewegungen, d.h. sinnvolle Beuge-Streck- und Beugebewegungen möglich.

Die Rückenlage wird also beherrscht von den tonischen Nackenreaktionen, wobei besonders der ATNR in eine dauerhafte opisthotone Drehung zwingt. Das ist dann der Fall, wenn der Hypertonus auf einer Seite stärker ausgeprägt ist. Der Kopf dreht sich dann von der mehr betroffenen Seite weg, häufig in eine fixierte ATNR - Haltung (Windschlagdeformität).

Die Folgen sind dann eine skoliotische Haltung in der WS, wie schon beschrieben. (ohne Behandlung immer progredient) sowie Hüftfehlstellungen.

Gesichts- und Kopfasymmetrie schreitet fort.

Gefahr der Hüftluxation auf der Hinterhauptseite - durch das ATNR fixierte Muster Häufig geht es noch einher mit einer starken Mororeaktion, auf Außenseite hin (die kann dann immer wieder die freie Sitzposition, auch später, jede freie Aufrichtung unmöglich machen. Die Mororeaktion sieht man noch häufig in der 2. Phase - Beugephase.

Die Beine sind aus der Rückenlage in den Hüft- und Kniegelenken noch symmetrisch in Semibeugung.

An den Füßen findet man meist eine Knickfußhaltung.

Evtl. kann es sich in der RL nicht halten und fällt "en bloc" um.

Mangel an isolierten Bewegungen, Zwischenpositionen kaum oder gar nicht möglich.

 

Bauchlage:

 

-     Die Aufrichtungsposition bleibt auf dem Stand eines Neugeborenen

-     Als Muster steht dem Kind nur die Betonung des ersten Beugetonus  zur Verfügung.

 -   Je größer der Bewegungsdrang und die Aktivität des Kindes wird, desto früher fixiert

     sich das pathologische Muster als Reaktionsabhängigkeit.

-    Dem Kind gelingt aus Bauchlage nur das Muster des Opistotonus, also immer eine

     Überspannung der geraden Rückenstrecker und der Hüften.

-    So besteht schon ein Entwicklungsdefizit von einigen Monaten.

-    ATNR-    Muster sichtbar

 

Testen

 

Die typischen Reaktionen:

 - oder Reaktionen, die nicht  auftreten ab...  (Alter 5. + 6. Monat) :

(Die primären Mundreaktionen sind noch vorhanden)

 

 

          Suchreaktion

          Saugreaktion, die den Zungenrücken gegen den Gaumen drückt und dadurch

           seitliche Kieferbewegungen, die das Kind zum Kauen braucht, verhindert.

          Evtl. Beißreaktion

          Starke Mororeaktion - häufig noch mit Beugephase

          Handgreifreaktionen sind noch positiv und (bleiben noch lange positiv)

          Fersenreflex- oder reaktion stark positiv

          Handwurzelreflex- reaktion stark positiv

          Fußgreifreaktionen sind abgeschwächt oder fehlen

          TLR - persistiert, keine physiologische Kopfaufrichtung aus BL (mangelnde

           Kopf-Körper-Stellreaktion)

          ATNR - persistiert, verhindert die Auge - Hand und Auge - Füße –Koordination

          STNR - meist übersteigert

          Schreit- und Stehreaktion übersteigert mit Oberstreckungs- und

           Überkreuzungstendenz der Beine

          Positive Stehbereitschaft nicht vorhanden

          Beim Abstützen bleiben die Arme mit gefausteten Händen unter dem Körper.

           (Ohne gehalten zu werden, würde das Kind auf das Gesicht fallen.) Auch keine

           Parachute-Reaktion (Abstützreaktion der Arme).

          Die Stellreaktionen können nicht entfaltet werden, die Kopf und 

           Rumpf –Einstellung fehlt

 

 

 

           Kopf auf Körper

           Körper auf Kopf

           Körper auf Körper (Schultergürtel-Beckengürtel)

           Die optischen und akustischen Reaktionen

   

          Gleichgewichtsreaktionen können nicht erlangt werden, weil keine

           Gewichtsverlagerung stattfinden kann

           Beim Traktionsversuch kann das Kind keine aktive Kopfhaltung einnehmen.

           Arme in Beugetonus, die Beine in Streckung und Adduktion und Spitzfuss

           Axillarer Hängeversuch - keine Kopf - Rumpf - Haltung, die Arme in Beugetonus,

           die Beine in Streckung und Adduktion

          Seitlagereaktion - keine Kopfeinstellung - keine Rumpfkontrolle,

          starke Mororeaktion, keine Einstellung der Extremitäten

 

Bei Folgen all dieser persistierenden Muster sprechen wir von einer beginnenden fixierten Tetraspastik.

Das bedeutet, das Kind erlangt aktiv keinen gesicherten Stütz, Sitz und keine Stehposition ohne Therapie, denn jede phasische Bewegung kann nur koordiniert erfolgen, wenn das Kind zuerst eine gesicherte Ausgangsstellung hat, Positionen selbstständig einnehmen kann, Variationsmöglichkeiten besitzt und damit eine gute Mutter-Kind-Interaktion gewährleistet ist.

   

 

Therapieansätze - Therapieschwerpunkte

Bei diesen Kindern ist ein realistischer Therapieplan aufzustellen und erreichbare kleine Schritte ins Auge zu fassen.

Tonusregulierende Maßnahmen, besonders bei der Tetraspastik mit der starken Hypertonie, wenn das Kind sich selbst bewegen will, erhöht sich seine Muskelspannung noch mehr.

Je größer der Wille und der Antrieb zu den Bewegungen ist, desto schwerer werden dem Kind die Bewegungen. (Dehnung - Kopf - Rumpfmuskulatur)

Die Wahrnehmungs- und Bewegungserfahrungen vermitteln wir durch Handlung, besonders in die Rotation aus guten Ausgangsstellungen, die das Kind toleriert.

Die Gelenkbeweglichkeit wird erarbeitet und erhalten aus gesicherten neurophysiologischen Ausgangspositionen

Anbahnen von den Stellreaktionen - Kopf auf den Körper und Körper auf Kopf aus Rückenlage / Seitlage / Bauchlage

Den Ellbogenstütz erarbeiten, damit das Baby / Kleinkind von daher aus, sich in einer sicheren Ausgangsstellung befindet und zur Gleichgewichtsverlagerung fähig wird.

Langsam mit viel Rotationsbewegungen um die Körpermitte (senkt z.B. u.a. den Tonus der überspannten Rückenstrecker und geben dem Rumpf so Beweglichkeit und Flexibilität)

Vermittlung von Wahrnhmungserfahrungen für Hände - Mund - und Füße, sowie den gesamten Körper u.a. aus Rückenlage = Körpereigenwahrnehmung.

Mit Spielmaterial u.a. für das protopatische und epikritische System - rauh / glatt, warm / kalt, weich / hart und Formerfassung - also mit der Tiefensensorik zusammen. Klangvermittlung - so klingt etwas

Sehvermittlung - so sieht etwas aus

Riech- und Schmeckvermittlung

Taktil / propriozeptive und vestibuläre Stimulation in gut organisierter Ausgangsstellung, damit die Bewegungsfreude darüber geweckt wird, durch ganz gesicherte Ausgangsstellungen.

Übergang auf den Ball, um die Therapie dort fortzusetzen, aus Bauch- und Seitlage.

 Durch die Schoßbehandlung in gesicherter Position, wie aus BL in den Vierfüßlerstand, abgesichert durch die Beine des Therapeuten.

Sitzpositionen aus gesicherten Ausgangsstellungen

Aus der gesicherten Stellung, dem Vierfüßlerstandes in die Sitzpositionen - Seitsitz / Langsitz unter achsengerechter Sicherung der Schulter - und Hüft - Gelenke.

Evtl. den Sitz auf Therapiebank, mit Fußteilbelastungen. Vom Ball, mit Fußbelastung arbeiten

Evtl. Augenbewegungen und Fixieren verbessern (wegen der Abducensparese)

Mundtherapie u.a. mit Nackenaufrichtung und seitlichen Kopf- und Kieferbewegungen verbessern - für die Kaubewegungen, so daß die Zunge nicht mehr am Gaumen bleibt und so Eß- und Sprachbewegungen besser werden.

(auch über Hände und Füße arbeiten/stimulieren)

Handling beim Tragen, Wickeln, Füttern und Baden

 

Störungsbild beim Kindergarten- und Schulkind mit Tetraspastik und daraus resultierende Probleme:

Grundtonus: Hypotoner Rumpf, hypertone Extremitäten (mangelnder Haltetonus und mangelnder Bewegungstonus !)

Verwendung von Primärmustern :

Die persistierenden Muster beim  Kind mit Tetraparese sind besonders:
  • die MORO – Reaktion
  • der ATNR und der TLR

Defizite in den Stell- und Gleichgewichtsreaktionen:

(Da es bereits bei der Einstellung des Kopfes auf den Körper zu Problemen kommt, kann sich auch die Einstellung des Körpers auf den Kopf und Körper auf Körper nicht entwickeln. Gleichgewichtsreaktionen können ohne die Fähigkeit zur Gewichtsverlagerung und Rotation nicht stattfinden)

Daraus resultieren 

  • unzureichende Aufrichtung (Nacken- Rumpf)
  • mangelnder Stütz
  • Einschränkungen in der Fortbewegung:  Die Mobilität ist abhängig vom Schweregrad  eingeschränkt.  (Wenn eine Fortbewegung stattfindet, werden Muster benutzt, z.B.  beim Krabbeln Überstrecktendenz der WS und Beugetendenz der Extremitäten ohne Rumpfrotation, Gehen unter Verwendung der positiven Stützreaktion)
  • mangelnde Rotationskomponenten

Wenn das Kind etwas erreichen will, kommt es oft zu assoziierten Reaktionen, seine pathologischen Muster verstärken sich bis hin zu einer Fixierung im Muster. Asymmetrien verstärken sich. Dadurch erhöht sich die Gefahr von Kontrakturen, Deformitäten wie z.B. Skoliose und Achsenabweichungen, Hüftgelenksluxationen, Fehlstellungen der Sprung-gelenke, Hand- und Fingergelenke  etc. All dies wirkt sich auch ungünstig auf die Pflegefähigkeit aus.

Dem Schweregrad entsprechender Erfahrungsrückstand und Entwicklungsrückstand 

  • in der Entwicklung des Körperschemas
  • im Erkunden der Umwelt  (Einschränkung der Wahrnehmung)
  • in automatisierten Bewegungen und Handlungsplanung
  • in sozialer Interaktion

Es kommt zu einem Rückgang an Aktivität , da eine Diskrepanz zwischen der Anstrengung und dem gewünschten Effekt besteht. Je älter das Kind wird, desto mehr klafft die Entwicklungsschere im Vergleich zu normentwickelten Kindern auseinander. Die Aufmerksamkeitsspanne ist verringert, die Konzentration ist eingeschränkt. Psychische Instabilität  und unausgeglichene Verhaltensreaktionen. Mangelnde Flexibilität in Denkprozessen, persistierendes Spielverhalten. Mangelnde Kooperationsfähigkeit, sensorische Probleme auch bei Positionswechseln.

Häufig bestehen durch eine gestörte Mundmotorik (keine seitlichen Zungenbewegungen) Probleme bei Nahrungsaufnahme und Sprache.  

Die Entwicklung von Selbstständigkeit ist nur in geringem Maße möglich.


Behandlungsschwerpunkte beim älteren Kind :

 

ADL Bereiche (Aktivitäten des täglichen Lebens) sind zu verbessern.

Der Therapiemüdigkeit und der Resignation bei Kind und Eltern muß entgegengewirkt  werden. Größtmögliche Unabhängigkeit von Hilfe (Verselbsständigung) soll angestrebt werden. Beim tetraspastischen Kind müssen die Behandlungsziele realistisch eingestuft werden, damit alle beteiligten Personen nicht frustriert werden.

Tonusregulation: Funktionellen tonischen Dialog herstellen

Stabilität und Mobilität verbessern:

Erarbeiten von Stell- und Gleichgewichtsreaktionen und Erarbeiten isolierter Bewegungen der Extremitäten.

Mobilisierung des Rumpfes , Schultergürtel vs. Beckengürtel

Mobile Stabilisation zur Förderung von Aufrichtung und Symmetrie wie z.B. durch den Einsatz des grossen Gymnastikballes oder eines mobil gelagerten Kastens bei gleichzeitiger Aktivität in den oberen Körperabschnitten. Symmetrisch und reziprok arbeiten, ebenso diagonal.

Erarbeiten von adäquaten Bewegungsmustern, pathologische Muster (Primärreaktionen) gut überbauen

Durch eine verbesserte Rumpf- und HWS-Stabilität könnenVorbereitungen getroffen werden um z.B einen Computer mit entsprechender Spezialanpassung bedienen zu können.

 

Vertikalisierung:

Erarbeiten bzw Erhalten der Sitz- und Stehfähigkeit  (aktiv oder passiv)

Beim älteren Kind dienen Sitz- und Stehpositionen, um Kontrakturen und Deformitäten zu verhindern und helfen bei der Tonusregulation. Zusätzlich dienen sie zur Verbesserung der Nackenaufrichtung. Sämtliche Vertikalisierungsmaßnahmen unterstützen sie achsengerechte Gelenkbelastung, fördern die Atmung, Verdauung . Sie unterstützen die Osteoporoseprophylaxe, das Kreislauftraining. Zusätzlich fördern sie die psychische Stabilität des Kindes, dienen der intellektuellen Horizonterweiterung. Der Mensch strebt immer in die Vertikalisierung .

Das Kind soll ermuntert werden, Positionswechsel zu akzeptieren. Beim Sitzen im Kindergarten, in der Schule muss darauf geachtet werden, daß ihm neben dem Rollstuhl entsprechende Sitzgeräte (z.B. TrippTrapp-Stuhl, Arbeitsstuhl mit Armlehne etc.) zur Verfügung stehen. Auch ein Stehgerät (Schräg-Bauchliegebrett, Heidelberger Stehtrainer) sollte immer wieder zum Einsatz kommen. Das Kind soll nicht statisch fixiert sein, sondern durch den Einsatz zusätzlicher Möglichkeiten ein verbessertes "Dasein" im täglichen Leben erhalten. Hier empfiehlt sich z.B. ein mobiler Stehtrainer (Wheele-About).

Kontrakturbehandlung, Vermeiden von Verschlimmerung (Erhalten von Transfer- und Pflegefähigkeit)

Körperschema verbessern, ermöglichen von Eigenerfahrung. > Selbständigkeit und Eigenkompetenz fördern

Sensorische Integration verbessern:  

Die sensorische Integration wird durch Verbesserung des Körperschemas und der Bewegungsplanung gefördert.  Zusätzlich benötigt das Kind räumliche und zeitliche Möglichkeiten, um sich den Raum selbständig zu erobern. Dazu dient als erstes schon das Bauchliege-Rollbrett, was nebenbei noch die reziproke Inervation des Schultergürtels fördert. Auch das räumliche und zeitliche Erfassen z.B. linearer Bewegungen, Kreis, Diagonale, eine liegende Acht etc..

Eine weitere Möglichkeit bietet die Schaukel an.. Auf der Schaukel, wie auf dem Ball, wird das dreidimensionale Sehen und Hören im Raum gefördert.

 

Körperwohlgefühl:

Körperwohlgefühl ist eine grundlegende Voraussetzung des Bobath-Konzeptes, damit das Kind nicht durch Schreien, Weinen, vegetativem Unwohlsein, Erhöhung des Hypertonus, Stresshormone ausschüttet.  Das Kind soll durch das Bobath-Konzept eine Hilfestellung für die eigene Organisation bekommen.  Größtmögliche Unabhängigkeit wird angestrebt, um es handlungsmotiviert, emotional und kommunikativ im Dialog zu fördern.  Deshalb ist ein gutes Handling seitens der Bezugspersonen und der Therapeutlnnen notwendig.  

Lagerung auf dem Keil

 

Gute Hilfsmittelversorgung, vor allem gute Sitzversorgung und eine optimale Rollstuhlversorgung. Das Kind muß dabei zusätzlich mit entsprechendem orthopädischen Schuhwerk, bzw. angepaßten Orthesen versorgt werden.

Abhängig vom Schweregrad der Behinderung ist das Laufen mit Hilfsmitteln anzustreben. Hierbei ist darauf zu achten, daß unphysiologische, pathologische Muster weitestgehend ausgeschlossen werden.

Damit das Kind auch im späteren Lebensalter relativ beschwerdefrei bleibt (Schmerzen verringern Lebensqualität), müssen zusätzliche Schäden in den Hüft-, Knie- und Sprunggelenken unbedingt vermieden werden. So sollte im Hinblick auf die Fortbewegung  nicht ausschließlich das Gehen anvisiert werden, wenn es die Hüftgelenke überfordert und langfristig das Gehen verhindert. Bestmögliche Hilfsmittelversorgung bedeutet so viel Hilfe wie nötig, und so wenig wie möglich, damit das Kind mobil bleibt. Die Hilfsmittel sollen der Stabilität und Mobilität dienen und eine weitere Förderung der neurophysiologischen Entwicklung ermöglichen. Deshalb muß eine regelmässige Überprüfung stattfinden, um möglichst Hilfsmittel gegebenenfalls wieder reduzieren oder ergänzen zu können.  

.

Allgemeines Verhalten: (Z. B. beim älteren Kind)

 

Mangelnde Aufmerksamkeit und Konzentrationsschwierigkeit

 Neigung zur Passivität

Häufig geistige Retardierung

 

Hauptprobleme bei diesem Störungsbild:

 

Verwendung von Primärmustern  

Hypotoner Rumpf, hypertone Extremitäten, Pfötchenstellung.

Isolierte Bewegungen sind kaum möglich, Massenbewegungen. Assoziierte Reaktionen

Gestörte Mundmotorik, die seitlichen Zungenbewegungen fehlen, Zungenstoß.

Keine oder schlechte Gleichgewichtsentwicklung Bewegungsarmut, eingeschränkte

Mobilität. Massiver Erfahrungsrückstand, allgemeiner Entwicklungsrückstand,

kein oder kaum Körperschema

Kontrakturen in allen grossen Gelenken, Skoliose, Hüftluxation,  Hüft- und Beckendeformitäten und Fehlstellung der Wirbelsäule

Mangelnde Aufmerksamkeit und Konzentrationsschwäche

Mangelnde Akzeptanz von unterschiedlichen Ausgangsstellungen

Unausgeglichene Verhaltensreaktionen  

Probleme bei der Pflege

 

 

Die allgemeinen Behandlungsschwerpunkte zu diesem Störungsbild:

 

-

Funktionellen tonischen Dialog herstellen (Tonusregulation)

Erarbeiten von adäquaten Bewegungsmustern, pathologische Muster (Primärreaktionen)

gut überbauen

Mobilisierung des Rumpfes

Erarbeiten von Stell- und Gleichgewichtsreaktionen Erarbeiten isolierter Bewegungen der 

Extremitäten. Rhythmisches passives Bewegen

Kontrakturen vermeiden

Körperschema verbessern, ermöglichen von Eigenerfahrung. > Selbständigkeit fördern

Geben von Sicherheit und "Körperwohlgefühl"

Gute Hilfsmittelversorgung, vor allem gute Sitz- und Stehversorgung

   

Hilfsmittel:

  Rollstuhl, angepasste Sitzschale  

Lagerungskeil (Lagerungen  in  Seitlage / Bauchlage

Bauchliegerollbrett (mit Orthopädiemechaniker anfertigen lassen)  

Heidelberger Stehgerät

Wheele-About  

Fahrrad (Dreirad)

Orthesen, orthopäd. Schuhwerk

elektronische Kommunikationshilfen

 

 Nah- und Fernziele bei der Behandlung

Nahziele:

 

Tonusregulation:

Aus allen Ausgangslagen, besonders aus BL und SL z.B. aus BL über die Hände der Therapeut/in, in Rückenlage sind die Hände zwischen den Schulterblättern und auf dem Glutaeus maximus, Verlagerung zu einer langen Seite und einer mobilen oder kurzen Seite, mit beginnender Kopfeinstellung, d.h. Punctum fixum - punctum mobile (rhythmisch)  

Gegenläufige Bewegungen zwischen Schulter- und Beckengürtel zum Wahrnehmen des Gangmusters.

Rückenlage Hand- Hand - Kontakt / Hand - Fuss
Hand - Mund / Fuss - Mund
Schultergürtel vs. Beckengürtel
Beckenkippung,  Annäherung Becken - Kopf
Approximation i.d. OE
Bauchlage Schulterblatt gegen Schulterblatt, mit Stabilisierung der beiden unteren Schulterblattwinkel, zum Einstellen des Kopfes in Mittelstellung  
Belastung des Rumpfes/ Beckens
Dehnung anbahnen, lange-kurze Seite
symmetrischer Stütz / einseitiger Stütz
aufgebrochener Tiefstart
Gewichtverlagerung n. caudal (i.d. Bärenstand oder Vierff-Stand)
Seitlage  Elevation des belasteten Armes.
Schulterstütz erreichen
Fussteilbelastung: aufgebrochener Zwergensitz
Zwergensitz , Römersitz

Lagerungen:  

Auch die helfen bei der Tonusregulation und verhindern Kontrakturen und Deformitäten. Zusätzlich dienen sie zur Verbesserung der Nackenaufrichtung und des Stütz auf Ellbogen, Handwurzel oder Hände, sie helfen dem Kind, aus einer gesicherten Ausgangsstellung spielen zu können. Die Lagerung aus BL, eben beschrieben, hilft dem Kind, auch die Lagerung aus SL, weil es u.a. mit beiden Händen spielen kann. Aus RL sollte eine Lagerung nur stattfinden, wenn die beschriebenen Muster nicht zu stark persistieren. Diese Lagerungen gelten mehr für das jüngere Kind, oder das schwer tetraspastisch betroffene Kind. Beim älteren Kind dienen Sitz- und Stehpositionen um ähnliches zu erreichen.

 

Mobilisierung des Kopfes-Rumpfes-Beckens und der Extremitäten:

Erarbeitet wird u.a. die Symmetrie des Kopfes und Rumpfes zur Mobilisierung und Stabilisierung.

Dieses geschieht aus neurophysiologischen Ausgangsstellungen zur Erarbeitung von kleinen rhythmischen Bewegungen um die Körpermitte herum.

Positionen sind erneut RL, SL hin zur 1. und 2. Zwergenposition.

Die Bewegungen werden konzentrisch und exzentrisch vom Kind organisiert, oder der Therapeut gibt dafür die Hilfestellung (was für alle weiteren Positionen und Bewegungsübergänge gilt).

Die SL eignet sich, wie schon bei der Tonusregulation beschrieben, besonders gut zum aktiven Schulterstütz.

Aus dieser seitlichen Stützarbeit entwickelt sich der Stütz für die Hände, sowie die Teilbelastung für den Fuß:

Es sind hier alle weiteren neurophysiologischen Ausgangsstellungen wichtig, die die Stützarbeit der Hände bzw. Arme und Schultergürtel fördern, sowie die Teilbelastung der Füße miteinbeziehen.

Diese ist auch wichtig, damit die spastische Muskulatur gedehnt wird (die Pectoralis-Gruppe als Beispiel, sowie die schlaffe Rumpfmuskulatur wird aktiviert, z. B. die schrägen Bauchmuskeln in den Diagonalen).

Weiterhin sind alle Bewegungsübergänge notwendig, die die reziproke Innervation fördern, sowie die Mobilität.

Der Vierfüsslerstand wird nicht geübt, sondern die Vierfüsslerstellung wird als Übergangsposition für u.a. den Sitz mit allen Varianten der Stützposition (mit und gegen den Fall) dem Kind angeboten.

Zusätzlich bietet sich an, im aufgebrochenen Vierfüsslerstand, Bärenstand (evtl. von oben nach unten, von der Bank, dem Stuhl, dem Schoß etc., damit das Kind nicht klammert) zu arbeiten.  

Verwendet werden auch das Rollbrett, Schaukelbrett,Therapieschaukel, Gymnastikball, etc.

 

Vertikalisierung:

Bis zum 18. Lebensmonat muß das Kind vertikalisiert sein, d.h. auf den Füssen stehen, um die Hüft- und Kniebelastung zu erreichen (Beachtung des Antetorsionswinkels, der Hüftkopf kann nur durch Belastung in die Pfanne kommen).

Um dieses zu erreichen, benötigt das Kind bei guter Vorbehandlung, einen Unterschenkelstehgips für beide Füsse mit Talus­Anstützung und 90° Stellung des oberen und unteren Sprunggelenkes.

Das Kind muß gleichzeitig mit orthopädischen Schuhwerk versorgt werden, mit eingepaßten Einlagen. (Orthesen)

 

Stell- und Gleichgewichtsreaktionen:

Die Stell- und Gleichgewichtsreaktionen müssen erarbeitet werden.

Beim tetraspastischen Kind mit seiner mangelnden Kopfeinstellung, ist deshalb vordringlich, die Stellreaktion des Kopfes auf den Körper zu organisieren.

Daraus ergibt sich dann, daß danach die Stellreaktion von Körper auf Kopf und Körper auf Körper möglich wird.

Wichtig ist auch die optische Stellreaktion (besonders in der Vertikalisierung, um das dreidimensionale Sehen zu erreichen).

Die Gleichgewichtsreaktionen sollten auch besonders den Stütz beinhalten.

 

Primärmuster durch adäquate Bewegungsmuster überbauen:

Die persistierenden Muster beim tetraspastischen Kind sind besonders

die MORD - Reaktion,

häufiger auch in der 2. Phase (Beugephase) der ATNR und der TLR.

Wie schon bei den Stell- und Gleichgewichtsreaktionen beschrieben, müssen diese Reaktionen in neurophysiologischen Ausgangsstellungen und mit den rhythmischen Bewegungen um die Körpermitte herum, erarbeitet werden.

 

Körperschema und Bewegungsplanung:

Das Körperschema muß mit dem Kind aus neurophysiologischen Ausgangsstellungen erarbeitet werden, wie z.B. Hand - Hand und Hand - Knie-Kontakt usw..

Zusätzlich müssen Materialien angeboten werden, die das Kind selbst nicht erobern kann. Für kleinere Kinder ist der Mundbereich mit zu beachten, zusätzlich Hände, Körper und Fußspiele.

Es benötigt auch eine Organisation aller Arm - Hand-/ Arm - Fuss-/ Arm - Knie-Koordinationen.

 

Sensorische Integration verbessern:

Wie bereits ausgeführt, wird die sensorische Integration durch Verbesserung des Körperschemas und der Bewegungsplanung gefördert.

Das Kind  benötigt  räumliche und zeitliche Möglichkeiten, den Raum selbständig erobern zu können.

Dazu dient als erstes schon das Bauchliege-Rollbrett, welches nebenbei noch die reziproke Inervation des Schultergürtels fördert und eine gute Ausgangsstellung zum Einsatz der Hände bietet.

Auch das räumliche und zeitliche Erfassen z.B. linearer Bewegungen, Kreis, Diagonale, eine liegende Acht etc..

Eine weitere Möglichkeit bietet die Schaukel an. Auf der Schaukel (was evtl. auch eigenständlich möglich ist)  wird das dreidimensionale Sehen und Hören im Raum gefördert, ebenso kann auch der Ball eingesetzt werden.

Sämtliche Vertikalisierungsmaßnahmen sind auch positiv für die Osteoporoseprophylaxe, Kreislauftraining. Zusätzlich fördern sie die  Ausdauer, psychische Stabilität, Konzentration und Kommunikation des Kindes, weil der Mensch in die Vertikalisierung strebt.

 

Körperwohlgefühl:

Körperwohlgefühl ist eine grundlegende Voraussetzung des Bobath-Konzeptes, damit das Kind nicht durch Schreien, Weinen, vegetativem Unwohlsein, Erhöhung des Hypertonus, Stresshormone ausschüttet.

 Das Kind soll durch das Bobath-Konzept eine Hilfestellung für die eigene Organisation bekommen.

Größtmögliche Unabhängigkeit ist das Ziel, um es handlungsmotiviert, emotional und kommunikativ im Dialog zu fördern.

Das Kind benötigt deswegen ein gutes Handling der Bezugspersonen und der Therapeutlnnen.

Beim tetraspastischen Kind müssen die Behandlungsziele realistisch eingestuft werden,Toleranzgrenzen eingehalten werden, damit alle beteiligten Personen nicht frustriert werden.

Es muß in kleinen Schritten vorangegangen werden.

Es gilt für alle Patienten mit diesem Störungsbild, daß die tonusregulierenden Maßnahmen jeder Behandlung voraus gehen müssen.

 Diese haben immer einen regulierenden und dehnenden Effekt auf die Muskelsituation.

 

Fernziele:

 

ADL Bereiche verbessern

Mobilität verbessern

Vorbereitung durch die bessere Rumpf und HWS-Stabilität  z.B einen Computer mit Spezialanpassung zu bedienen

Laufen mit Hilfsmittel

Bestmögliche Hilfsmittelversorgung bedeutet so viel  Hilfe wie nötig und so wenig wie möglich, damit der Patient aktiv und mobil bleibt.

Die Hilfsmittel sollen Mobilität unterstützen und eine weitere Förderung der neurophysiologischen Behandlung ermöglichen und stabilisieren.

Deshalb muß eine stetige Überprüfung stattfinden, um möglichst Hilfen wieder abbauen oder ergänzen zu können.

Das Kind soll nicht statisch fixiert sein, sondern durch den Einsatz zusätzlicher Möglichkeiten ein verbessertes "Dasein" im täglichen Leben gewährleisten.

Z. B. beim Sitzen für die mobilere Fortbewegung, zum Essen, Spiel, Sport, Unterricht usw. Hier empfiehlt sich ein mobiler Stehtrainer.

Größtmögliche Unabhängigkeit von Hilfe. 

 

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